Zahnfehlstellung keine Anomalie – Versicherungsklausel unzulässig
Frankfurt/Berlin (DAV). Fragen einer Krankenversicherung bei Vertragsabschluss, die eine Wertung des Versicherungsnehmers voraussetzen, sind grundsätzlich unzulässig. Sie können deshalb auch keine Anzeigepflicht begründen. Fragt die Krankenversicherung bei Vertragsabschluss einer privaten Krankheitskostenversicherung nach bestehenden „Anomalien“ in Bezug auf Zahnfehlstellungen, ist dies zu unklar. Sie darf daher die Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlungen nicht verweigern. Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Oberlandesgerichts Frankfurt vom 24. März 2021 (AZ: 7 U 44/20), wie die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt.
In dem Fall ging es um die Erstattung von Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung der Tochter des Klägers. Im März 2017 schloss der Kläger eine private Krankheitskosten- und Pflegeversicherung. Seine neunjährige Tochter versicherte er mit. Dabei musste er mehrere Fragen beantworten. Er beantwortete folgende Frage mit „nein“: „Bestehen/bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate (zum Beispiel Brustimplantate) und/oder Unfallfolgen...), die nicht ärztlich ...behandelt wurden?“
Seit 2011 befand sich seine Tochter in regelmäßiger zahnärztlicher Kontrolle. Sie hatte einen Engstand der Backenzähne. Bei einem Unfall im Sommer 2017 brach sich die Tochter einen Zahn ab. Im Zusammenhang mit dieser Behandlung wurde die Indikation für eine kieferorthopädische Behandlung gestellt; im Heilbehandlungs- und Kostenplan der Kieferorthopädin vom November 2017 heißt es u.a. „Platzmangel im UK (Unterkiefer), Scherenbiss Zahn 24, diverse Rotationen und Kippungen“.
Die Versicherung wollte die Behandlungskosten nicht übernehmen. Der Kläger hätte den Engstand der Backenzähne seiner Tochter als „Anomalie“ angeben müssen. Das Unternehmen hätte den Vertrag sonst nicht ohne Einschränkungen abgeschlossen. Der Kläger meinte, er habe erstmals im Sommer 2017 von der Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung gewusst. Auf eine solche habe zuvor nichts hingedeutet, insbesondere auch nicht der Engstand der Backenzähne.
Das Landgericht hatte die Klage auf Erstattung von Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung noch abgewiesen. Beim Oberlandesgericht hatte der Kläger Erfolg. Es verurteilt die Krankenversicherung zur Übernahme der kiefernorthopädischen Aufwendung. Sie könne sich nicht auf einen Risikoausschlusses für die Behandlung von Zahnfehlstellungen/Anomalien berufen. Der Kläger habe keine Anzeigepflichten verletzt. Soweit bei seiner Tochter ein Engstand der Backenzähne vorgelegen habe, sei dies nicht anzeigepflichtig gewesen. Es handele sich nicht um eine „Krankheit“. „Krankheit“ im versicherungsvertraglichen Sinne sei „ein anormaler Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt“, so das Gericht.
In Hinblick auf eine mögliche „Anomalie“ sei die Frage in dem Antragsformular zu unklar formuliert gewesen. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nicht erkennbar, was unter einer Anomalie im Zahnbereich zu verstehen ist. Darunter würde man eher eine Missbildung oder eine Behinderung verstehen und keine Zahn- und Kieferfehlstellung. Dafür spreche auch der Klammerzusatz, der auf Implantate verwies. Fragen, die eine Wertung des Versicherungsnehmers voraussetzten, seien grundsätzlich unzulässig. Sie könnten deshalb auch keine Anzeigepflicht begründen.
Informationen: www.dav-medizinrecht.de